案例：

平安保險(xiǎn)要以我們未事先告知高血壓病要解除合同，這樣是否合理？

我老公因16年打鼾去醫(yī)院做了睡眠監(jiān)測，出院診斷高血壓126/93（一級低危高血壓），2018年3月買了平安一份叫E生保的保險(xiǎn)，觀察期一個(gè)月。5月1日我老公因患甲狀腺癌住院治療，現(xiàn)在平安保險(xiǎn)要以我們未事先告知高血壓病要解除合同，這樣是否合理？什么是健康告知？

買過人身險(xiǎn)的朋友肯定知道，投保時(shí)，要填寫健康告知問卷。

健康告知

01.

被保險(xiǎn)人過去2年內(nèi)投保人身保險(xiǎn)或健康保險(xiǎn)時(shí)，有被保險(xiǎn)公司拒保、延期、加費(fèi)或者附加條件承保。

02.

被保險(xiǎn)人目前專職或兼職從事屬于《特別職業(yè)表》中所列種類的職業(yè)。

03.

被保險(xiǎn)人目前或過往有下列疾病、癥狀或情況： 良/惡性腫瘤、白血病、高血壓、糖尿病、冠心病/冠狀動(dòng)脈狹窄、心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病、心功能不全二級以上、腦梗死/腦出血、腎炎、腎功能不全、腎/輸尿管結(jié)石、肝炎、肝硬化、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森氏病、癲癇、精神病、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病、癱瘓、慢性膽囊炎、膽石癥、膽囊息肉、下肢靜脈曲張、甲亢、甲狀腺結(jié)節(jié)、傳導(dǎo)性耳聾、胃/十二指腸潰瘍、椎間盤突出癥、克羅恩?。ü?jié)段性腸炎）、先天性疾病、心肌病、慢性支氣管炎、潰瘍性結(jié)腸炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、濫用藥物史、酗酒史（酗酒是指平均每日酒精攝取量超過60克（男性）或40克（女性），每10克酒精攝取量相當(dāng)于1杯（330ml）啤酒或半杯（150ml）葡萄酒或者45ml白酒）。

04.

被保險(xiǎn)人過去1年內(nèi)有存在下列癥狀：反復(fù)頭痛、暈厥、胸痛、氣急、紫紺、持續(xù)反復(fù)發(fā)熱、抽搐、不明原因皮下出血點(diǎn)、咯血、反復(fù)嘔吐、進(jìn)食梗噎感或吞咽困難、嘔血、浮腫、腹痛、黃疸（新生兒黃疸已治愈的除外）、便血、血尿、蛋白尿、腫塊、消瘦（體重減輕5公斤以上）、職業(yè)病、酒精中毒、其他藥品中毒、智能障礙、五官/脊柱/胸廓/四肢/手指/足趾缺損/畸形或功能障礙。

05.

被保險(xiǎn)人過去1年內(nèi)有健康檢查結(jié)果異常（如血液、超聲、影像、內(nèi)鏡、病理檢查）或長期服藥（有規(guī)律的服藥超過1個(gè)月）；過去2年曾住院（不包括剖腹產(chǎn)/順產(chǎn)/急性鼻炎/急性胃腸炎/急性肺炎/急性上呼吸道感染住院）或有醫(yī)生提出進(jìn)一步復(fù)查、治療或手術(shù)建議的。

06.

女性被保險(xiǎn)人：被保險(xiǎn)人目前在妊娠過程中，或有醫(yī)生或體檢醫(yī)師告知過被保險(xiǎn)人有乳腺囊腫/結(jié)節(jié)、卵巢囊腫、宮外孕、子宮內(nèi)膜異位、子宮肌腺癥、子宮肌瘤、宮頸炎、陰道炎、盆腔炎、月經(jīng)失調(diào)。

07.

2周歲以下被保險(xiǎn)人：出生時(shí)體重小于2.5公斤，或有早產(chǎn)、窒息或缺氧史、發(fā)育遲緩、腦癱的情況。

▲某醫(yī)療險(xiǎn)健康問卷示例

簡單來講，保險(xiǎn)公司要根據(jù)被保險(xiǎn)人的健康狀況來決定承保情況，把哪些健康狀況不佳的群體排斥在外，從而降低保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率（讓產(chǎn)品更便宜）和提高公司經(jīng)營效益。

健康告知的核保結(jié)論

健康告知后，通常有如下幾點(diǎn)核保結(jié)論：

1. 標(biāo)準(zhǔn)體承保

完全符合承保健康要求，正常承保。

2. 加費(fèi)承保

基本符合承保健康要求，但某項(xiàng)疾病會(huì)大幅增加理賠的概率，多收點(diǎn)保費(fèi)承保。

3. 除外承保

基本符合承保健康要求，但某項(xiàng)疾病未來理賠的概率非常大，保險(xiǎn)公司不想承擔(dān)這部分風(fēng)險(xiǎn)，但是愿意承擔(dān)這項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)之外的部分，因此采用除外承保。

4. 延期

由于某項(xiàng)疾病的存在還無法確定是否承保，需要觀察一段時(shí)間，看這項(xiàng)疾病是往好的方向發(fā)展還是繼續(xù)惡化，時(shí)間節(jié)點(diǎn)后再?zèng)Q定是否承保。

5. 拒保

身體健康狀況已經(jīng)達(dá)到理賠的要求或未來理賠的概率非常大，保險(xiǎn)公司不愿意承保。

常見疾病健康告知結(jié)論

健康告知與理賠的關(guān)系

《保險(xiǎn)法》第十六條

訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。 保險(xiǎn)事故是指保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

保險(xiǎn)法解讀：

訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

從這句話看出，保險(xiǎn)人有問，投保人就應(yīng)該如實(shí)回答，保險(xiǎn)人未問到，投保人可以不回答，因此，保險(xiǎn)的如實(shí)告知是有限告知。

投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。

從這句話看出，投保人故意不如實(shí)告知，保險(xiǎn)公司是可以拒賠并不退保費(fèi)的；投保人因重大過失未如實(shí)告知，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有重要影響的，保險(xiǎn)公司可以拒賠，但應(yīng)當(dāng)退保費(fèi)，如果對事故的發(fā)生沒有嚴(yán)重影響，是不能夠拒賠的。這也是很多理賠案件最終判決勝訴的很重要一點(diǎn)。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

這條被稱為被保險(xiǎn)人的“尚方寶劍”，兩年不可抗辯條款，更多的是為了保護(hù)被保人的。是否買完保險(xiǎn)超過兩年，不管有無如實(shí)告知都能賠呢？不見得，如果確實(shí)是帶病投保，兩年后病情加重或復(fù)發(fā)，保險(xiǎn)公司還是可以拒賠的。

健康告知與后續(xù)理賠是否順利息息相關(guān)，正確合理告知在買保險(xiǎn)時(shí)顯得非常重要，投保人一定要引起重視，不要存在僥幸心理，互聯(lián)網(wǎng)如此發(fā)達(dá)的今天，留下的一點(diǎn)蛛絲馬跡都能夠查得清清楚楚。

案例解析

平安拒賠是很正常的一個(gè)動(dòng)作，保險(xiǎn)公司核賠員的核賠依據(jù)是如下三種：保險(xiǎn)合同、法院判決書、案件通融賠付決定書，目前核賠員的理賠材料就是客戶提供的疾病資料和案件調(diào)查取得的1級高血壓材料，因此拒賠依據(jù)是未如實(shí)健康告知。

首先，看1級高血壓核保結(jié)論，醫(yī)療險(xiǎn)一般拒保，部分醫(yī)療險(xiǎn)部分除外承保。

其次，看1級高血壓對甲狀腺癌是否有嚴(yán)重的影響，要說1級高血壓對甲狀腺癌有嚴(yán)重影響有點(diǎn)牽強(qiáng)。

再次，從1級高血壓的測量值來看很輕微，并且一次的測量就診斷高血壓不太嚴(yán)謹(jǐn)，對于這種情況，投保人更多的是不會(huì)太放在心里，說投保人故意隱瞞也比較牽強(qiáng)，更加符合過失未如實(shí)告知。

綜合以上情況，被保人可以通過協(xié)商或訴訟的途徑維權(quán)，取得最終賠付的可能性較大。有興趣的可以去知乎看看專業(yè)人士的解答。

三木總結(jié)

健康告知很重要，不要為了投保便利而馬虎對待，這樣會(huì)給未來的理賠埋下一顆不定時(shí)的雷。

不要擔(dān)心如實(shí)告知后買不了保險(xiǎn)，很多保險(xiǎn)公司的核保尺度不一樣，核保員的標(biāo)準(zhǔn)也有差異，同時(shí)多投幾家說不定就有戲了。

健康告知是有限告知，有問就答，沒問就不答，不要一股腦說多余的話。

得（大）病的人不建議購買重疾險(xiǎn)，可以買意外險(xiǎn)和理財(cái)保險(xiǎn)，如果你要買健康險(xiǎn)，一定要把以前的住院情況如實(shí)告知。

舉個(gè)例子，客戶張三之前因?yàn)樯眢w某個(gè)部位的疾病住院，在投保的時(shí)候必須如實(shí)告知給保險(xiǎn)公司。如果張三在這個(gè)時(shí)候不如實(shí)告知，那么以后張三如果還是這個(gè)部位發(fā)病，保險(xiǎn)公司是很大概率不給你賠的。有人會(huì)問，那除了這個(gè)部位患病呢，那么保險(xiǎn)公司是可以給你賠償?shù)摹Ｋ?，如?shí)告知的環(huán)節(jié)一定要注意，你如實(shí)告知了，保險(xiǎn)公司會(huì)看你的病例再?zèng)Q定是否準(zhǔn)予投保。如果你如實(shí)告知了，保險(xiǎn)公司還給你承保了，那么無論以后發(fā)生啥疾病，保險(xiǎn)公司都是會(huì)給你理賠的。

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